Amalgama: Una valutazione del rischio in considerazione della letteratura nuova fino al 2005

J. Mutter, J. Naumann, H. Walach, F. Daschner
Istituto di igiene e medicina ambientale Clinica universitaria di Friburgo
Traduzione a cura di A.M.I.C.A.

http://www.amalgam-info.ch/Amarisk5.pdf

Abstract

L’amalgama, che viene usata per le otturazioni in tutto il mondo da 150 anni, è costituita per il 50% da mercurio e da una miscela di argento, stagno, rame e zinco. L’otturazione in amalgama rilascia continuamente piccole dosi di vapore di mercurio, apportando così un carico notevole di mercurio negli uomini. Il mercurio si può accumulare negli organi, in particolare nel cervello dove si lega alle proteine più degli altri metalli pesanti (per esempio piombo e cadmio). Nel cervello si accumula in un tempo medio che va da 1 a 18 anni. Il mercurio è uno degli elementi non radioattivi più tossici. Ci sono riferimenti che mostrano che il vapore di mercurio è più neurotossico del metilmercurio del pesce.

Le nuove pubblicazioni richiamano l’attenzione sul rischio di insorgenza di danni neurologici, limitazioni neuropsicologiche, induzione di malattie autoimmunitarie o di sensibilizzazioni, aumento del carico ossidativo, autismo, reazioni della pelle e delle mucose e disturbi a-specifici causati dall’esposizione all’amalgama. Anche lo sviluppo di malattie come l’Alzheimer o la Sclerosi Multipla in parte vengono messe in relazione ad un’esposizione a basse dosi di mercurio. Forse ci può essere una suscettibilità individuale genetica o acquisita che porta a sviluppare effetti negativi causati dall’amalgama. I livelli di mercurio nel sangue, nelle urine o altri biomarcatori non riflettono la reale concentrazione critica di mercurio negli organi. Alcuni studi sull’amalgama mostrano sostanzialmente una carenza metodologica. In diversi studi la rimozione dell’amalgama può portare, in un rilevante numero di pazienti, un miglioramento permanente delle varie affezioni croniche. In considerazione di tutti i dati disponibili l’amalgama non può essere considerata un materiale sicuro per le otturazioni né dai medici, né dalla medicina del lavoro né dalla medicina ambientale.

Parole chiave: amalgama, mercurio, tossicità, effetti collaterali, autoimmuinità, malattie neurodegenerative

Prefazione

L’amalgama è facile, veloce e conveniente da lavorare e mostra caratteristiche eccellenti e durevoli come materiale odontoiatrico. Viene usata da oltre 150 anni. Tuttavia, da quando il suo impiego ha aperto una controversia, si discute il suo uso in odontoiatria perché l’amalgama è composta da metalli tossici che non sono legati saldamente. Al momento non c’è ancora alcun consenso univoco sulle possibili conseguenze per la salute di questo carico di metalli pesanti. Poiché anche le attuali analisi sul rischio si caratterizzano per le loro conclusioni diametralmente opposte, noi stessi abbiamo intrapreso uno studio della letteratura disponibile, già molto voluminosa, su questo argomento. Principalmente si citano nuovi studi che indicano gli effetti dannosi dell’amalgama che potrebbero colpire una rilevante parte della popolazione, considerando che si possono avere effetti collaterali sia con una esposizione a basse dosi al mercurio sia con un impiego più esteso, ma con effetti avversi di intensità inferiore. Vengono considerati, inoltre, anche studi che esaminano la tossicità del mercurio a basse dosi. Poiché gli studi sperimentali sull’uomo sono eticamente proibiti, vengono compresi anche gli studi sperimentali sulle cellule di animali da laboratorio. Vengono citati gli studi più frequenti ed importanti che dimostrano l’innocuità dell’amalgama.

Metodica

Digitando nel data base di MedLine le parole “mercurio” e “amalgama” è stata ricercata tutta la letteratura utile su questo argomento, che è stata selezionata in base al titolo e al resoconto dell’analisi di rischio. È stata selezionata la letteratura per quanto possibile più recente, a partire dal 1985. É stata selezionata, inoltre, altra letteratura sulla base dell’indice bibliografico e della ricerca manuale. Sono stati presi in analisi anche riferimenti attuali da istituzioni (per esempio Istituto Ministeriale per i farmaci e i prodotti medicinali della Germania, Camera dei Rappresentanti degli Stati Uniti, Commissione Dentale della Svezia) o, per quanto riguarda le pubblicazioni specializzate, solo quelle disponibili in internet se importanti per la formulazione della domanda.

Conclusione

Presupposti
Importanza dell’amalgama per il carico di mercurio negli uomini

Nei denti dei cittadini tedeschi ci sono circa 200-300 milioni di otturazioni con amalgama [1]. Ogni anno in Germania vengono usati più di 20.000 Kg di mercurio (Hg) per nuove otturazioni in amalgama [2]. Tuttavia in Germania l’uso di amalgama nei bambini è in diminuzione grazie all’impiego di materiali alternativi e alla minore predisposizione alla carie, mentre nei bambini di emigrati l’otturazione in amalgama viene usata in quantità nettamente maggiore [3]. Il minore utilizzo di amalgama porta ad avere un carico di mercurio decisamente ridotto nei bambini tedeschi rispetto alle precedenti ricerche [4]. Le otturazioni in amalgama sono costituite per il 50% da mercurio metallico, al quale viene aggiunta una lega in polvere in parti variabili di argento, stagno, rame, zinco e mercurio. Le otturazioni in amalgama rilasciano continuamente vapori di mercurio (la provocazione incrementa il rilascio come per esempio durante la deposizione, la levigatura e l’estrazione, come pure durante la masticazione, il digrignare i denti, il contatto con bevande calde e acide, la presenza di metalli diversi e altro). I vapori di mercurio liberati vengono riassorbiti al 100% attraverso le mucose della bocca, del naso e dagli alveoli (qui il riassorbimento netto è dell’80% a causa dello spazio morto delle vie respiratorie). Il vapore di mercurio è rilasciato per il 50% nel plasma dall’assorbimento nel sangue e solo il 50% si lega agli eritrociti (metilmercurio > 90 negli eritrociti). Per questo e a causa della sua lipofilia, i vapori di mercurio possono essere assorbiti abbastanza velocemente negli organi attraverso il sangue e nel cervello attraverso la membrana ematoencefalica, mentre il metilmercurio viene rilasciato solo dopo il ciclo di vita degli eritrociti. Il tempo medio dei valori rilevati nel sangue è di 3 giorni (metilmercurio 60 – 90 giorni). Negli organi, vengono ossidati nella forma molto tossica Hg++, nei quali si legano saldamente alle strutture della cellula (principalmente ai gruppi tioli) e perciò non possono superare più la barriera ematoencefalica [5]. Con tutta probabilità nel periodo di esposizione ai vapori di mercurio può aver luogo un accumulo negli organi. Il mercurio viene liberato anche dall’usura dell’amalgama. Il riassorbimento gastro-intestinale dei Sali di mercurio dall’usura è trascurabile, si presume una dose di riassorbimento del 5 – 15% [6]. Inoltre i vapori di mercurio penetrano dalla mucosa olfattiva e della bocca. Viene discusso un trasporto assonale regressivo dei vapori di mercurio diretti nel sistema nervoso centrale attraverso i nervi (per esempio olfattivo) sensoriali, motori e sensibili del cervello [7-13]. Il mercurio dell’amalgama si diffonde anche nella dentina e si accumula nella polpa del dente e nella mandibola: questo si considera causa della formazione di infiammazioni croniche locali [14].

L’amalgama è la principale fonte del carico di mercurio nell’uomo come mostrano studi su uomini e animali [6, 76, 22]. Nei portatori di amalgama si può osservare un aumento della concentrazione di mercurio nel sangue e nelle urine di circa 2 – 5 volte così come un aumento del valore di mercurio in organi diversi 2 – 12 volte [6, 17, 18, 23, 40]. Da questi dati si conclude che, in una grossa parte della popolazione dei paesi industrializzati, l’amalgama contribuisce al carico di mercurio più di quello che apporta il consumo di pesce. In Germania, tuttavia, il carico di mercurio è diversificato. Persone di Liepzig che hanno gli stessi livelli di mercurio nel fegato e nei reni di persone di Monaco, hanno però valori di mercurio più alti nel cervello [42]. Il mercurio delle otturazioni nelle madri porta ad un aumento significativo della concentrazione di mercurio nei capelli e negli organi di feti e neonati ed è correlato al numero delle amalgame della madre [27, 43, 50]. Anche la concentrazione di mercurio nel latte è correlato in modo significativo al numero di amalgame della madre. Per questo l’amalgama è la fonte principale di mercurio nel latte materno [51, 53]. I microrganismi presenti nella bocca e nel tratto intestinale possono sintetizzare il mercurio inorganico nella forma organica [54, 57]. Leistevuo e altri hanno trovato nei portatori di amalgama una concentrazione di metilmercurio 3 volte più alta rispetto alle persone senza amalgama. La frequenza ed il tipo di pesce consumato, inoltre, erano gli stessi in entrambi i gruppi. Nonostante gli studi sopra citati, dei quali una grossa parte è pubblicata su riviste specializzate riconosciute a livello internazionale, nelle pubblicazioni attuali di organizzazioni odontoiatriche si sostiene che l’amalgama apporta un carico di mercurio inferiore o trascurabile in confronto ad altre fonti [58, 65].

Tossicità del mercurio

Il mercurio è considerato l’elemento non radioattivo più tossico. Il mercurio, i cui vapori sviluppano un riassorbimento intracellulare, è tossico come altri metalli, per esempio piombo o cadmio, poiché il suo legame ai residui dei tioli delle proteine è più forte (legame costante 1030-40). Questo porta ad una inibizione irreversibile delle funzioni delle proteine e può spiegare la persistenza a lungo di valori bassi di mercurio (n.d.r. nel sangue e nelle urine), per molti anni fino a decenni, a causa del mancato rinnovamento dei tessuti (per esempio del cervello) [66, 69]. Altri metalli pesanti formano legami reversibili con le proteine e sono per questo meno tossici. Il mercurio si lega, non fortemente, anche con i residui carbossilici degli acidi organici (come per esempio l’acido citrico) e questi ne attenuano la tossicità.

I chelanti come per esempio l’EDTA, che normalmente impediscono gli effetti tossici dei metalli pesanti, non hanno alcun effetto inibitorio sulla tossicità del mercurio o addirittura lo aumentano [70, 71]. Altri chelanti (per esempio il DMPS e il DMSA) impediscono gli effetti tossici del cadmio e del piombo, ma non del mercurio [72]. Né il DMPS, né il DMSA, né i chelanti naturali del corpo stesso, come la Vit. C, il glutatione o l’acido alfalipoico assunti come farmaci, hanno la capacità di eliminare il mercurio depositato nei tessuti nervosi degli animali [73]. Negli animali il DMPS porta ad un aumento della concentrazione di mercurio nel midollo spinale [74]. Il DMPS o il DMSA attraverso il mercurio e il cadmio aumentano perfino l’inibizione degli enzimi, ma non con il piombo [75]. La tossicità del metilmercurio (Me-Hg), che nei pesci è legato alla cisteina, dagli esperimenti precedenti nei quali sono stati impiegati Me-Cl o Me-Hg-J sembra essere poca (solo circa 1/20) [76]. Oltre a questo il pesce di mare è una importante fonte di selenio e di olio di pesce, che rappresentano una protezione verso gli effetti tossici del mercurio. Inoltre l’effetto tossico sperimentale del ME-Hg-J ha effetti neurotossici minori di quelli che si trovano nel sistema nervoso causati dal vapore di mercurio [77]. Una esposizione ad entrambe le forme di mercurio tuttavia ha un effetto sinergico. Le ricerche del Dr. Drasch e altri [78], indicano una relazione simile.

I lavoratori di una miniera d’oro che sono stati esposti sia ai vapori di mercurio che al metilmercurio del pesce, mostravano chiare anomalie neurologiche più del gruppo di controllo che aveva in gran parte avuto solo esposizioni al metilmercurio del pesce e i loro valori di mercurio nel sangue e nei capelli

erano più alti in confronto al gruppo esposto anche ai vapori di mercurio (medie: sangue 9,0 vs. 7,0 μg/l – capelli 2,6 vs. 1,71 μg/l). Anche un altro studio indica una minore neurotossicità causata dal metilmercurio presente nel pesce in paragone a quella causata da una fonte iatrogena di mercurio (amalgama – timerosal) [44]. Qui non si mostra nessuna dipendenza tra il consumo di pesce materno durante la gravidanza e il rischio di autismo nei bambini (vedi conclusioni) [44]. La tossicità del mercurio viene aumentata dalla presenza sinergica di altri metalli. Così i ratti muoiono per la somministrazione concomitante di dosi letali di mercurio e di piombo, nella norma muoiono l’1% degli animali (LD1) fino al 100% (LD1(Hg) + LD1(Pb)) [80].

È difficile stabilire il valore limite del mercurio di riferimento supposto per le persone con otturazioni in amalgama, da studi su lavoratori con esposizione occupazionale al mercurio:

1. Spesso si confrontano le esposizioni al mercurio dei lavoratori dell’industria dei cloro-alcali. Tuttavia, l’esposizione al cloro inibisce considerevolmente il deposito di mercurio negli organi degli animali (50-100%) [15, 81].

2. I lavoratori esposti al mercurio rappresentano un gruppo che normalmente sono stati esposti al mercurio prima dell’età adulta (e non limitatamente alla durata del periodo lavorativo), ovvero sono portatori di amalgama da quando erano bambini (probabilmente anche attraverso la madre quando erano feti) fino alla vecchiaia ed esposti al mercurio dell’amalgama quotidianamente 24 ore su 24.

3. Nelle ricerche non si prendono in considerazione i lavoratori che rappresentano un gruppo di persone scelte per il particolare stato di salute, in questo caso perché probabilmente persone particolarmente sensibili (vedi sotto), gestanti, bambini, persone malate che si sono dimesse dal lavoro a causa delle disposizioni di sicurezza occupazionale o per la prematura comparsa di disturbi o che un lavoro non lo hanno ancora cominciato.

Limitata capacità di dichiarare i livelli di mercurio nei biomarcatori

Ci sono studi che dimostrano che i livelli di mercurio nel sangue e nelle urine non rispecchiano adeguatamente i livelli reali di mercurio presente negli organi. Per esempio, attraverso studi su animali e persone [6, 16, 19, 20, 22, 29, 78, 44, 66, 68] si possono misurare valori di mercurio nel sangue, nei capelli o nelle urine che sono normali, mentre il valore di mercurio presente negli organi è alto. Drasch e altri [78, 79, 81] hanno mostrato, inoltre, che il 64% dei lavoratori esposti ai vapori di mercurio nelle miniere d’oro filippine, che presentavano alcuni segni chimici e neurologici, avevano concentrazioni di mercurio di 5 μg/l che sono sotto il livello I del HBM (Biomonitoraggio – Umano – valore I). Questi nuovi dati mettono in evidenza che il mercurio non circola liberamente, bensì viene in gran parte depositato nei tessuti del corpo.

Complessivamente ci sono studi di una limitata efficacia perché impiegano come standard i valori di mercurio nel sangue o nelle urine per valutare i sintomi clinici o per determinare i livelli di mercurio negli organi. I risultati di Drasch e altri [79] hanno commentato e criticato i loro punti critici [83]. Nel frattempo è stato riconosciuto che il piombo può causare effetti negativi per la salute già molto al di sotto dei valori limite nel sangue riconosciuti [84, 90]. Sulla base delle analogie degli studi si può supporre che, come per il piombo, anche per il mercurio ancora non si possono considerare validi i valore limite.

Descrizione degli effetti collaterali dell’amalgama e delle esposizioni a basse dosi di mercurio

Malattie renali

Nella ricerca sugli animali è stata osservata una riduzione della funzione renale a causa di otturazioni in amalgama [18, 91, 92]. Le persone con otturazioni in amalgama presentano i segni di un danno glomerulare e tubulare rispetto a persone senza otturazioni in amalgama [34].

Genotossicità e carico ossidativo

Nelle culture cellulari l’amalgama causa un’aberrazione dei cromosomi [93]. Nei portatori di amalgama si ha un aumento significativo del carico ossidativo nella saliva [94, 95] e nel sangue [37, 96] che è correlato al numero di otturazioni. Basse concentrazioni di mercurio portano un aumento dello stress ossidativo nelle cellule nervose e la riduzione dei valori di glutatione [97, 98]. L’accumulo di mercurio nel corpo viene favorito dal suo legame al selenio, per cui là dove il selenio è legato al mercurio non è più disponibile per i processi del corpo stesso. Il mercurio dell’amalgama può portare una probabile carenza di selenio o può rafforzare una condizione già carente, cosa che succede in paesi dove c’è uno scarso apporto di selenio (come per esempio in Germania) [67, 99].

Malattie autoimmunitarie e predisposizione individuale

L’esposizione a basse dosi di mercurio, come avviene nei portatori di amalgama, viene considerata da alcuni autori come la causa di malattie autoimmunitarie, per esempio come malattie reumatiche, Sclerosi Multipla, tiroiditi autoimmuni o Lupus Eritematoso Sistemico (LES) [100, 108]. Questi effetti si possono presentare per esposizioni di gran lunga inferiori al valore limite [109]. In un nuovo studio svedese sull’analisi del rischio la frequenza di persone probabilmente predisposte viene stimata nell’ordine del 1% [101]. La Commissione di Biomonitoraggio Umano del Ministero dell’Ambiente di Berlino stima che circa l’1–4% della popolazione particolarmente sensibile può reagire all’amalgama. Tutto ciò è compatibile con gli studi che stimano la frequenza di disturbi immunologici causati dall’amalgama nell’ordine dell’1–3% nella popolazione [110]; questo fa capire quanto la diffusione dell’amalgama sia un problema importante in termini medici ed economici. Altri studiosi stimano che fino al 25% di tutti i portatori di amalgama presenta danni in salute a causa dell’amalgama (tutti i tipi di disturbi, incluso anche i fenomeni immunitari) [111].

Morbo di Alzheimer

Secondo alcuni autori il mercurio è considerato una causa del Morbo di Alzheimer (AD) [71, 112, 114]. In una revisione recente degli studi è stato illustrato in dettaglio il possibile nesso causale[115]. Qui viene descritta, perciò, solo una breve sintesi dei risultati degli studi. Esperimenti su cellule e su animali hanno presentato tutte le variazioni cellulari biochimiche e strutturali tipiche dell’Alzheimer solo con l’esposizione al mercurio (non con alluminio, cadmio, cobalto, cromo, rame, manganese, piombo, stagno, ferro) [70, 71, 97, 98, 115 – 121]. Tuttavia, gli altri metalli agiscono in sinergia con il mercurio [114]. Le concentrazioni sperimentali di mercurio impiegate erano in parte fino a 1000 volte inferiori delle concentrazioni di mercurio che per esempio si possono trovare nel cervello dei malati di amalgama [115]. Il mercurio, inoltre, come possibile causa del Morbo di Alzheimer, può spiegare anche l’aumento del rischio di Alzheimer in presenza di alleli E4 della Apoliproteina (ApE4) e la riduzione del rischio nei portatori di Alleli ApoE2 (vedi sotto) [71, 114, 115, 122]. In alcuni studi autoptici si trova un aumento dei valori di mercurio nel cervello, che però non sempre raggiungono livelli significativi [117, 123 – 127]. Due studi hanno rilevato valori alti di mercurio anche in malati di Alzheimer in vita [128, 129]. Tuttavia in uno studio non si poteva dimostrare né un aumento della concentrazione di mercurio nel cervello di malati di Alzheimer né una correlazione con le otturazioni in amalgama, cosa che era in contraddizione con tutti gli altri studi autoptici [227].

Circa il 95-97% dei casi di Alzheimer non sono condizionati da ereditarietà, perciò si suppone che la causa della malattia sia un fattore esterno ancora sconosciuto che sostanzialmente deve essere presente nelle nazioni industrializzate (poiché nei popoli primitivi il morbo di Alzheimer è praticamente sconosciuto, ma sussiste un aumento del rischio di Alzheimer con l’immigrazione nei paesi industrializzati – cambiamento dell’età).

Molte persone devono essere esposte a questi fattori di rischio già in età giovanile, poiché:
1. già un’importante parte della popolazione ventenne presenta alterazioni cerebrali classificate come tipiche dell’Alzheimer [130, 132],
2. di frequente queste alterazioni aumentano fortemente con l’età e
3. sono necessari circa 50 anni per lo sviluppo dell’Alzheimer [131, 132].
Il 30-50% degli uomini sopra gli 85 anni, inoltre, è colpito da Alzheimer, attualmente in Germania circa 900.000 persone [133] ne sono affette, e più del 90% di questo gruppo di età mostra alterazioni cerebrali tipiche dell’Alzheimer [130, 132], cosi che veramente tante persone nei paesi industrializzati devono essere esposti ad un probabile fattore di rischio ambientale.

Le alterazioni cerebrali non fanno parte delle normali manifestazioni di vecchiaia del cervello [131]. Si potrebbe anche dimostrare che il rischio di Alzheimer in età avanzata addirittura diminuisce [134]. Attualmente la malattia è in forte aumento [115, 135]. Poiché occorrono circa 50 anni per il suo sviluppo, è necessario aumentare la divulgazione dell’informazione su questi fattori esterni. L’impiego di amalgama è molto aumentato dopo la 2^ Guerra Mondiale e, dall’osservazione degli studi sopra citati, l’amalgama si può prendere in considerazione come fattore causale esterno. Il consumo di pesce, che porta un aumento del carico di metilmercurio, abbassa, invece, il rischio di Alzheimer. Gli elementi protettivi contenuti nel pesce come per esempio l’acido grasso Omega 3 ed il selenio sembra contrastare il metilmercurio apportato dal pesce. Sembra, inoltre, che il mercurio nel pesce sia di gran lunga meno tossico di come era considerato finora (vedi i presupposti).

Nelle 10.263 persone studiate si è trovata una chiara dipendenza fra il rischio di Alzheimer e la condizione dei denti. Il rischio di Alzheimer era tanto più alto per ogni dente che mancava [136]. Anche Drasch e altri [137] hanno trovato questa relazione. Questa è stata interpretata dagli autori come prova che l’amalgama non può essere la causa della malattia di Alzheimer [136]. Si può supporre che, i pazienti con pochi denti o senza che in precedenza avevano avuto una condizione dentale peggiore, possano essere stati curati a lungo con l’amalgama. Al contrario, si può interpretare come prova che le persone con pochi denti o senza hanno avuto una grossa esposizione al mercurio più rapidamente (in una fase vulnerabile) di persone che in vecchiaia dispongono ancora dei loro denti. Anche in altri studi si trova questa correlazione [136, 138, 141] (vedi sotto: metodiche sbagliate negli studi spesso citati sull’amalgama).

Con l’assunzione terapeutica di chelanti comunemente usati per disintossicare il cervello, che si possono legare ai gruppi sulfidrilici e affini, ai metalli pesanti bivalenti come zinco, rame e anche mercurio, ultimamente è stata trovata una opzione terapeutica promettente per i malati di Alzheimer [142, 143].

Autismo ed esposizione prenatale al mercurio attraverso l’amalgama

Le otturazioni in amalgama delle mamme possono essere un fattore di rischio per l’insorgenza dell’autismo nei bambini [44]. Nei lattanti sani si trova normalmente una correlazione positiva fra il numero di otturazioni in amalgama della madre e la concentrazione di mercurio nei loro capelli (campione di capelli del primo taglio di capelli) [44]. Al contrario questa correlazione non si osserva nei bambini autistici (nonostante un lieve caso, non significativo) [44]. I bambini autistici, inoltre, mostrano valori di mercurio chiaramente bassi in confronto ai bambini sani, sebbene i bambini autistici siano stati esposti al mercurio in modo molto importante durante la gravidanza (attraverso un notevole carico di amalgama della loro madre e da frequenti dosi di immunoglobuline contenenti mercurio) [44]. Anche il consumo di pesce della madre è correlato al rischio di autismo nei loro bambini in maniera interessante. È noto che il mercurio delle otturazioni in amalgama della madre raggiunge la placenta e il feto [43].

Studi autoptici hanno dimostrato che il contenuto di mercurio negli organi e nel cervello di lattanti e bambini è correlato al numero di amalgame della madre [27, 43, 50]. Anche il numero delle otturazioni in amalgama, la rimozione e il posizionamento durante la gravidanza aumentano la concentrazione di mercurio nei capelli dei neonati [144]. Questo referto indica che i bambini autistici degli studi di Holmes e altri [44], a dispetto dei valori bassi di mercurio nei capelli, devono presumibilmente mostrare un aumento della concentrazione di mercurio nel cervello. I bambini autistici hanno probabilmente una ridotta capacità di espellere il mercurio dalle loro cellule nel sangue e in seguito nei capelli [44]. Un’altra osservazione rafforza questa ipotesi: nei casi più gravi di autismo, i valori di mercurio nei capelli erano bassi in modo significativo come nei casi di autismo che invece avevano sviluppato leggermente la malattia [44]. Negli esperimenti sugli animali si può osservare che una esposizione della madre a dosaggi bassi di vapori di mercurio porta ad una riduzione della capacità di apprendimento, all’iperreattività e alla riduzione della capacità di reazione nei discendenti. Il metilmercurio può non causare questa alterazione, ma agisce in sinergia ai vapori di mercurio [77]. Nei feti che hanno avuto una breve esposizione a basse dosi di vapori di mercurio viene ostacolata la produzione del fattore di crescita nervoso [145]. Negli animali, inoltre, un basso carico di mercurio prenatale aumenta la predisposizione allo sviluppo di epilessie [146]. Un’altra importante fonte di mercurio sono i vaccini contenenti timerosal: il carico di mercurio di questo conservante nei vaccini al momento viene reputato da alcuni gruppi di lavoro come un’altra possibile causa dell’autismo [44, 147, 151].

Riduzione delle funzioni cognitive e danno professionale causato dall’esposizione all’amalgama

I dentisti che utilizzano l’amalgama hanno una forte esposizione al mercurio [35, 152, 15]. La concentrazione di mercurio contenuta nell’amalgama, che viene considerata innocua perché al di sotto dei valori limite riconosciuti come causa di danni, porta ad alterazioni cognitive misurabili [154, 160]. Una bassa esposizione ai vapori di mercurio, come avviene nella bocca dei portatori di amalgama, causa disturbi dell’attenzione nei topi adulti [156]. La cromatopsia è danneggiata con una bassa esposizione al mercurio [161]. Il personale negli studi dentistici mostra stranezze neuropsicologiche [146, 162, 164] e biopsie muscolari patologiche [165]. I potenziali evocati visivi erano significativamente diversi nelle persone esposte al mercurio (anche i dentisti) rispetto al gruppo di controllo [166]. In una meta-analisi è stata accertata una limitazione neuropsicologica in 686 persone esposte al mercurio rispetto a 579 controlli [167]. Si può ottenere una completa eliminazione del mercurio attraverso le urine da una parte dei portatori di amalgama [6].

Allergie della pelle, lichen

Le otturazioni in amalgama possono portare a reazioni lichenoidi [101, 168, 171]. Queste possono guarire con la rimozione dell’amalgama fino al 90% dei casi, indipendentemente dal fatto che si sia dimostrata un’allergia con i test epicutanei; allo stesso modo vengono guarite le formazioni granulomatose [172].

Infertilità

La frequenza dei casi di infertilità è aumentata dal 8% al 15% nell’ultimo ventennio. Donne con un gran numero di otturazioni in amalgama e un aumento dell’escrezione di mercurio nelle urine (dopo il DMPS) erano spesso più sterili del gruppo di controllo [173, 175]. Le assistenti del dentista, che sono esposte al mercurio, mostrano un aumento dell’infertilità [176]. Una disintossicazione da metalli pesanti causa un aborto spontaneo in una parte rilevante delle pazienti sterili [175]. Tra l’altro, un’esposizione al mercurio viene messa in relazione anche con la ridotta fertilità maschile [177]. Anche se il mercurio non è necessariamente la causa dell’infertilità, può tuttavia influenzarla negativamente [178].

Malattie dell’apparato cardiocircolatorio

Nei pazienti con cardiomiopatie dilatative si può trovare un aumento di 22.000 volte della concentrazione di mercurio nella biopsia del muscolo cardiaco rispetto al gruppo di controllo [179]. C’è il sospetto che si possa dimostrare una conseguenza del carico di amalgama, perché l’amalgama è la fonte principale del carico di mercurio negli uomini (maschi) [180]. L’antimonio, che si può trovare come impurità anche nelle otturazioni in amalgama, nei malati di cuore era aumentato di 12.000 volte [179]. Un aumento del contenuto di mercurio nelle unghie, nelle quali normalmente si deposita con il consumo di pesce, è stato collegato ad un più alto rischio di infarto [181, 182]. Ogni microgrammo di mercurio, eliminato attraverso le urine, aumenta il rischio di infarto del 36% [82]. Gli autori sono giunti alla conclusione che l’evitamento del mercurio del pesce rappresenta un importante contributo per la prevenzione delle malattie cardiocircolatorie [182]. Negli esperimenti su animali si è osservata una riduzione delle cellule del muscolo cardiaco con basse dosi di mercurio inorganico [183, 184]. Il mercurio può portare anche ad una predisposizione alle infezioni virali del miocardio e ad un aumento della mortalità [185]. L’esposizione al mercurio in ambito professionale è associata ad una elevata mortalità per malattie cardiocircolatorie [186]. L’amalgama viene messa in relazione con la pressione sanguigna alta e le malattie cardiache [187].

Sclerosi Multipla

L’incidenza della Sclerosi Multipla viene messa in relazione con la percentuale di carie e di amalgame [190, 191]. Alcune epidemie di Sclerosi Multipla sono comparse dopo un’esposizione acuta a vapori di mercurio o di piombo [192]. Il mercurio inorganico porta nei campioni di tessuti animali alla perdita delle cellule di Schwann (gliociti periferici – una forma speciale di cellule gliali), che controllano la divisione della mielina [193]. Una patogenesi autoimmune, compresi gli anticorpi contro la MBP – proteina basica della mielina – può essere scatenata dal mercurio e da altri metalli pesanti [105].

In uno studio è stata trovata una concentrazione di mercurio di 7,5 volte più alta nel liquor dei pazienti con Sclerosi Multipla [194]. I pazienti con Sclerosi Multipla, che hanno rimosso le otturazioni in amalgama dopo l’inizio della loro malattia, hanno meno depressione, aggressività ostile, atteggiamenti psicotici e inibizioni assillanti rispetto al gruppo di pazienti con Sclerosi Multipla con amalgama [157]. Dopo la rimozione dell’amalgama i pazienti con Sclerosi Multipla hanno miglioramenti significativi dei valori del sangue, minore depressione, minori sintomi di Sclerosi Multipla con meno attacchi [195]. Sempre dopo la rimozione dell’amalgama si può osservare una normalizzazione della composizione del liquor in base all’elettroforesi. Scompaiono anche le bande oligoclonali nel liquor [196]. Dopo la rimozione dell’amalgama una parte di pazienti con Sclerosi Multipla è guarita [197, 198]. Non è stata trovata nessuna relazione significativa fra l’incidenza della carie e il numero di otturazioni in amalgama con il rischio di sviluppare la Sclerosi Multipla [199, 200].

Bates e altri, hanno trovato nei militari che all’inizio del periodo militare erano sani solo un leggero aumento del rischio con l’aumento del numero di otturazioni in amalgama. Tuttavia, non è stato eseguito nessun raffronto con un gruppo di controllo che non aveva mai messo l’amalgama [201]. Negli studi futuri bisogna quindi tenere presente che va considerato non solo lo stato attuale dei denti, ma anche il numero di otturazioni in amalgama e da quanto tempo sono state posizionate in bocca e bisogna impiegare un gruppo di controllo con persone senza amalgama (vedi sotto).

Sclerosi Laterale Amiotrofica – SLA

I vapori di mercurio sono assorbiti dai neuroni motori [12] portando così ad un aumento del carico ossidativo: questo può favorire lo sviluppo di malattie neuromotorie come la SLA [201, 203]. I casi considerati mostrano una relazione fra l’esposizione accidentale al mercurio e la SLA [204, 205]. In Svezia si riferisce di una signora di 34 anni con otturazioni in amalgama e la SLA. Dopo la rimozione e la terapia con selenio e vitamina E è completamente guarita [206]. Si presume che attraverso il mercurio e altri metalli pesanti venga scatenata la SLA, malattia autoimmune [105].

Sintomi, sensibilità individuale e tipi di cura nella rimozione dell’amalgama

In alcune persone (sensibili all’amalgama) possono essere scatenati molteplici disturbi a causa delle otturazioni in amalgama. I sintomi più spesso riferiti sono: stanchezza cronica, mal di testa, emicranie, aumentata predisposizione alle infezioni, dolori muscolari, disturbi della concentrazione, disturbi del sonno, perdita della memoria, dolori articolari, depressione, disregolazione del sistema neurovegetativo, variazioni dell’umore e molti altri [122, 157, 195, 197, 207]. Non si possono distinguere le persone sensibili all’amalgama da quelle resistenti né con i valori di mercurio nei biomarcatori, né con i test epicutanei [31, 39]. Tuttavia, si osserva che le persone possono reagire ad un test allergico per l’amalgama (test epicutaneo) indipendentemente dal presentarsi di una reazione allergica cutanea con disturbi psicosomatici [208]. Nelle persone sensibili all’amalgama, inoltre, i granulociti neutrofili reagiscono in modo diverso rispetto alle persone resistenti [209] e si possono osservare variazioni nell’attività del glutatione Superossidismutasi [210]. Si osserva anche che le persone sensibili all’amalgama presentano spesso, con incidenza significativa, l’allele apolipoproteina E4 come controllo asintomatico e raramente l’allele Apo E2. L’allele ApoE4 è considerato un importante fattore di rischio per il morbo di Alzheimer e viene messo in relazione ad una ridotta capacità di disintossicare i metalli pesanti, invece l’allele Apo E2 riduce il rischio del morbo di Alzheimer perché può legarsi meglio ai metalli pesanti [71, 114, 115, 122, 211].

Altri studiosi hanno trovato nelle “persone sensibili all’amalgama” livelli ridotti di selenio o una distribuzione alterata nel sangue dei microelementi rispetto alle “persone resistenti all’amalgama” [212, 213]. Le persone sensibili all’amalgama di frequente mostrano i segni di una sensibilità verso il mercurio e il nichel in un particolare test di trasformazione dei linfociti, il Melisa test. [166, 107, 214, 215]. In questo test i linfociti vengono esposti agli allergeni interessati e in caso di sensibilità i linfociti si trasformano in modo caratteristico. Negli studi con un maggiore numero di casi è stato trovato un chiaro miglioramento delle condizioni di salute o guarigione (fino al 65% – 80%) dei disturbi sopra riferiti dopo la rimozione dell’amalgama (utilizzando misure di protezione per l’esposizione al mercurio) [106, 107, 195-198, 207, 2160-221].

Questi studi tuttavia sono normalmente studi osservazionali senza gruppo di controllo. Per questo si possono tranne deduzioni causali solo in modo condizionato, ma sono indirettamente plausibili sulla base della durata del tempo di osservazione, l’accanimento dei disturbi e la struttura convergente dei dati. Tuttavia, bisogna evidenziare che mancano ancora studi comparativi randomizzati. Altri autori ritengono improbabile che l’amalgama sia la causa dei disturbi sopra indicati e, nelle persone con disturbi sospetti legati all’amalgama, non praticano una rimozione dell’amalgama, ma piuttosto impiegano terapie psichiatriche o psicoterapeutiche [31, 39, 222, 223], per questo non è stato ancora pubblicato alcun tipo di successo. Vi è ancora un gran numero di relazioni sui disturbi e le guarigioni dopo la rimozione dell’amalgama, che in parte sono pubblicate nella letteratura scientifica in lingua straniera o nei libri e riviste varie. Hamre [217] (1550 citazioni) Ruprecht e Wassermann e altri [224] hanno prodotto una raccolta di citazioni scientifiche sul tema dell’amalgama a partire dal 1997.

Metodiche sbagliate negli studi sull’amalgama spesso citati

In uno studio svedese sono stati analizzati 587 gemelli, di questi sono stati analizzate 57 coppie di gemelli che in base ai loro disturbi sono stati divisi in gruppi con o senza amalgama [141]. L’età media era di 66 anni, il 25% non aveva più denti e una parte indeterminata presentava ponti e corone in altri materiali. Le persone senza denti o con altre cure dentali venivano classificate come prive di amalgama. Il gruppo con amalgama era in una condizione di salute significativamente migliore. Non è stato considerato che le persone “prive di amalgama” (senza denti o con corone e ponti) potevano aver avuto in precedenza otturazioni in amalgama e quindi essere stati esposti all’amalgama per un lungo periodo come il gruppo con amalgama. Poiché il mercurio si accumula negli organi, questo gruppo può aver avuto un alto carico di mercurio. Non è stato ricercato, inoltre, se sotto le otturazioni in oro o i ponti c’era ancora l’amalgama usata in precedenza. In più da questo si deve concludere che le persone con condizioni dentali peggiori e senza denti (indipendentemente da un possibile danno di salute causato da una precedente esposizione all’amalgama) a causa di una precedente alimentazione cariogena (zucchero raffinato, estratti da farine) mostrano complessivamente una peggiore condizione di salute [226] rispetto alle persone che in vecchiaia hanno ancora i propri denti.

In un altro studio svedese è stato fatto lo stesso errore metodologico e non è stato esaminato effettivamente alcun gruppo senza amalgama come gruppo di controllo [138, 140]. In questo caso l’età media delle donne esaminate era di circa 60 anni. Nel “gruppo senza amalgama” c’erano donne con 0-4 otturazioni in amalgama, donne senza denti (15%) e donne con pochi denti o ponti, corone o impianti. Anche qui il gruppo con amalgama era fisicamente e psicologicamente sano. Non è stata presa in considerazione la possibilità che il gruppo “privo di amalgama” potesse aver avuto un’alta esposizione all’amalgama in precedenza e di conseguenza un aumento della concentrazione di mercurio negli organi. Alla nostra proposta agli autori di mettere a loro disposizione la nostra serie di dati per una nuova analisi è stato risposto in modo negativo. Anche negli studi di Saxe e altri [137, 227] non era stato esaminato alcun gruppo di controllo senza amalgama. Anche in questo caso, inoltre, si evidenzia nei test la tendenza delle persone con meno denti a cavarsela peggio [137].

Una “meta-analisi”, che tecnicamente è solo un lavoro riassuntivo, descrive l’amalgama come un materiale sicuro [58]. In questo modo, tuttavia, vengono ripetuti, come prova dell’inoffensività dell’amalgama, solo gli studi sopra descritti e citati per la metodologia critica. Nuovi studi considerano le otturazioni in amalgama come improbabile causa di disturbi [31, 39, 223], sulla base di concentrazioni di mercurio mediamente uguali nel sangue e nelle urine dei portatori di amalgama con disturbi attribuiti alla loro amalgama rispetto ad un gruppo di controllo a cui non è attribuita come causa dei loro disturbi l’amalgama o che non mostrano disturbi (con lo stesso numero di otturazioni in amalgama). Poiché il gruppo di controllo con disturbi soffriva spesso di depressione o di disturbi somatici del dolore, per curare i pazienti con disturbi condizionati dall’amalgama venivano impiegati principalmente terapie psichiche o psicologiche [31, 222, 223]. Questi studi vengono criticati per la scarsa metodologia [228, 229]. L’aspetto particolarmente debole di questi studi è che entrambi i gruppi presentano lo stesso numero di otturazioni in amalgama e la concentrazione di mercurio nel sangue, nelle urine o nella saliva è usata come misura del carico organico di mercurio (per la correlazione errata del mercurio nel biomonitoraggio e negli organi in singoli casi vedi sopra: Presupposti).

Negli studi di Zimmer e altri [39] e di Bayler e altri [223] il gruppo con disturbi, tuttavia, non presenta differenze significative della concentrazione di mercurio nel sangue e nelle urine, come sopra indicato, poiché probabilmente questo gruppo ha problemi ad eliminare il mercurio dal corpo simili a quelli dei bambini autistici dello studio di Holmes e altri [44]. Studi farmacologici ed esperimenti,inoltre hanno riconosciuto, che le persone possono reagire diversamente all’assunzione della stessa tossina. Un esempio è che non tutti i fumatori sviluppano un tumore al polmone, sebbene il fumo sia riconosciuto come causa del carcinoma al polmone. Sarebbe necessario paragonare negli studi futuri sull’amalgama la condizione di salute di persone con amalgama con quella di persone che nella loro vita non hanno mai avuto tali otturazioni. Questo finora non è mai stato fatto.

Precedenti analisi del rischio sull’amalgama

Da uno studio, commissionato dal Governo svedese, sull’analisi del rischio in base alla letteratura dal 1997 al 2002, arriva la conclusione che l’amalgama deve essere proibita quanto prima per motivi di ordine medico, di medicina del lavoro e di medicina ambientale [101].

Attualmente negli USA è previsto in un progetto di legge, che a partire dal 2005 l’uso dell’amalgama prima di tutto sia vietato nei bambini, nelle donne in età fertile e pazienti a rischio e un divieto generale dell’uso di amalgama a partire dal 2008 [230, 232]. L’associazione americana dei dentisti (ADA), leader a livello mondiale, cerca di influenzare le disposizioni del congresso contro questo progetto di legge [232].

L’Istituto Ministeriale dei Farmaci e dei Prodotti Medicinali (BfArM) della Germania afferma nelle pubblicazioni dal 2001 al 2003 che l’amalgama è da considerare come materiale da otturazione sicuro secondo una propria analisi della letteratura e che quindi può essere impiegata [234, 235]. Come prova della innocuità dell’amalgama vengono nuovamente citati gli studi sopra descritti per la metodologica debole. Riguardo il contenuto di mercurio nell’amalgama, in un nuovo dépliant per i pazienti, viene fatto credere che l’otturazione in amalgama contenga solo il 3% (invece del >50%). Per la realizzazione del dépliant sono state coinvolte principalmente le associazioni dei dentisti [234].

Diverse associazioni di dentisti hanno pubblicato su riviste e pubblicazioni internazionali che l’amalgama viene giudicata come materiale da otturazione sicuro e che non può causare malattie o disturbi (tranne che reazioni allergiche molto rare). Su questa base l’amalgama viene impiegata come materiale sicuro e ne viene sconsigliata una rimozione terapeutica e di profilassi [58, 236, 237] Una pubblicazione dell’Associazione Americana dei Dentisti, edita nel 2002, è stata criticata perché equiparava la tossicità dell’amalgama al sale da cucina [32].

Amalgama e Ambiente

Il mercurio non può essere eliminato dall’ambiente bensì vi si accumula continuamente [238]. Con la liberazione antropogena del mercurio negli ultimi cento anni il contenuto di mercurio nell’ambiente è aumentato di 270 volte [240] e negli ultimi 25 anni di 3-5 volte [238]. Negli USA circa l’8% delle donne in età fertile mostra livelli di mercurio nel sangue sopra i valori limite considerati sicuri dall’EPA (Agenzia per la Protezione dell’Ambiente) [239]. Come descritto sopra (Presupposti) gran parte del carico di mercurio organico negli uomini deriva dall’amalgama. Negli USA si impiegano circa 100 milioni di nuove otturazioni in amalgama l’anno e per questo vengono lavorate circa 30 – 40 tonnellate di mercurio [240]. Per questo motivo gli studi dentistici sono la fonte principale del carico di mercurio nell’ambiente [240, 241]. Gli scarichi dell’acqua degli studi dentistici chiaramente sono altamente inquinati dal metilmercurio [242]. L’amalgama porta, inoltre, ad un ulteriore carico di mercurio nell’ambiente grazie al rilascio dei fluidi corporei dei portatori di amalgama come per esempio saliva, urine e feci [243]. Il mercurio accumulato nel corpo o ancora presente nei denti arriva nell’ambiente dopo la morte dei portatori di amalgama attraverso la cremazione o la sepoltura. Nella somma delle fonti esogene (per esempio pesce) per il calcolo dell’assorbimento totale di mercurio negli uomini bisogna considerare che la loro contaminazione da mercurio è causata in parte dall’amalgama e in parte dal suo impiego mondiale da oltre 150 anni [41].

Certamente l’abitudine di rimuovere intera l’amalgama riduce in modo importante lo smaltimento del mercurio nelle acque reflue degli studi dentistici. In Germania si usa questa tecnica dal 1991, tuttavia in alcuni paesi non è ancora considerato uno standard (per esempio in USA). Anche i prodotti di scarto degli ambulatori dentistici (rotoli di ovatta, denti estratti, ecc.) contaminano di mercurio l’ambiente. Nel mondo cresce la frequenza di carie nei paesi emergenti e nel terzo mondo a causa dell’assunzione di un regime alimentare occidentale con alimenti prodotti industrialmente. Per questo l’impiego globale di amalgama è in aumento, perché è semplice da usare ed è più economica delle alternative che una gran parte della popolazione non è in grado di pagare. A causa dell’assenza della disposizione di misure di protezione in questi paesi il mercurio arriva in gran parte nell’ambiente e alla fine torna all’uomo attraverso la catena alimentare.

Discussione

Con questo lavoro abbiamo cercato di fare un riassunto il più completo possibile della nuova letteratura sul tema “Amalgama e possibili problemi di salute”. Il nostro obiettivo era mostrare l’ampio raggio della problematica. Per questo era importante per noi considerare e descrivere la più vasta letteratura possibile. In letteratura vengono estratti i punti di vista precedentemente definiti con l’esclusione di un cosiddetto lavoro sistematico di sintesi. Il nostro lavoro voleva offrire un base su cui in futuro si potrà esaminare, in modo completo e critico, se la sospetta relazione fra l’amalgama e i problemi di salute sia in realtà scientificamente sostenibile. In alcuni studi abbiamo volutamente rinunciato ad una critica sulla metodologia, tranne dove questo era palesemente necessario. Questo presupponeva di volta in volta una competenza dettagliata e un metodo cognitivo. Al contrario abbiamo acquisito la conoscenza e le conclusioni dei singoli autori. Questi ci hanno mostrato che gli attuali standard di discussione non solo sono ammissibili, ma anche necessari, dato che, secondo il nostro punto di vista, autorità e organizzazioni di categoria danno informazioni inadeguate con citazioni della letteratura selettive e del tutto incomplete. Il prossimo passo dovrà essere analizzare gli studi di gruppi multidisciplinari provenienti da settori diversi ed esaminare la validità del metodo con cui venivano tratte le conclusioni. La nostra relazione voleva offrire le basi per fare questo e doveva essere né più né meno che una rappresentazione il più ampia possibile della letteratura fino al 2004 compreso.

Non è stato ancora realizzato uno studio randomizzato controllato sulla sicurezza dell’amalgama. In modo simile, il recente chiarimento sulla questione della sicurezza della terapia ormonale sostitutiva, uno studio randomizzato ha portato al cambiamento del paradigma in ginecologia.

Uno studio di gran valore sull’amalgama può portare nuove conoscenze sulla sua sicurezza. Tuttavia i risultati esaminati vengono considerati incompleti per alcune malattie, sulla base dei dati attuali l’amalgama non può essere indicata come materiale sicuro né dalla medicina, né dall’ecologia clinica, né dalla medicina del lavoro. C’è un numero di persone che reagisce all’amalgama perché probabilmente ha una particolare sensibilità genetica e quindi mostra un più alto rischio di sviluppare disturbi o malattie con l’esposizione al mercurio. Sulla base dell’impiego esteso di amalgama e della frequenza di malattie e disturbi descritti, che sono in parte causati o peggiorati dall’amalgama, è presumibile che l’impiego di amalgama al posto di altri materiali sia anche uno svantaggio per l’economia sanitaria. Uno stop dell’impiego di amalgama a lungo andare potrebbe portare, insieme ad altre misure preventive, per esempio nel caso del Morbo di Alzheimer, verso una riduzione della sua incidenza nella popolazione [115]. É necessario imporlo con urgenza ai vari settori della ricerca indipendente.

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Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene
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