Karl-Rainer Fabig
Pubblicato su Hamburger Ärzteblatt 2000; 12:600-603 (Giornale della Camera dei Medici di Amburgo e dell’Unione Medici della Mutua di Amburgo)
Pubblicato su Hamburger Ärzteblatt 2000; 12:600-603 (Giornale della Camera dei Medici di Amburgo e dell’Unione Medici della Mutua di Amburgo)
L’eziologia e la patogenesi della Sensibilità Chimica Multipla (MCS) non sono ancora chiare e la sua prevalenza e incidenza sono sconosciute. La sindrome da Sensibilità Chimica Multipla non ha una qualificazione diagnostica precisa. Tuttavia, nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD–10) ha ottenuto il codice T78.4. Prima del 2000 questo codice era riservato alle “Allergie, non meglio definite”. Di conseguenza si suppone che vi sia un’associazione tra la MCS e le “allergie”. Ma la MCS è veramente un’allergia? Si cerca di dare una risposta a questo interrogativo facendo un confronto con l’allergia di tipo I (reazione immediata). Rimane anche da chiarire il ruolo della tomografia ad emissioni di positroni (PET) e della tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni (SPECT), nella diagnosi della cosiddetta Sindrome da Sensibilità Chimica Multipla (MCS) (Barenstein e altri, 1999).
Prima di affrontare questi problemi, bisogna chiarire i criteri di inclusione ed esclusione di pazienti affetti da tale sindrome. Un elenco dei criteri diagnostici della Sensibilità Chimica Multipla usato spesso è quello redatto dall’esperto di medicina ambientale, dr. Nethercott e dai suoi collaboratori. Pertanto, la Sensibilità Chimica Multipla (MCS) prevede che (Nethercott e altri, 1993):
· I sintomi sono riproducibili (con ripetute esposizioni chimiche)
· Stato e condizioni sono cronici
· Basse esposizioni (inferiori a quelle che prima o abitualmente venivano tollerate) portano al manifestarsi della sindrome
· I sintomi migliorano o regrediscono, quando si eliminano le sostanze irritanti
· Le reazioni compaiono per numerose sostanze, che non sono chimicamente affini
· I sintomi riguardano più sistemi d’organo
Prima di affrontare questi problemi, bisogna chiarire i criteri di inclusione ed esclusione di pazienti affetti da tale sindrome. Un elenco dei criteri diagnostici della Sensibilità Chimica Multipla usato spesso è quello redatto dall’esperto di medicina ambientale, dr. Nethercott e dai suoi collaboratori. Pertanto, la Sensibilità Chimica Multipla (MCS) prevede che (Nethercott e altri, 1993):
· I sintomi sono riproducibili (con ripetute esposizioni chimiche)
· Stato e condizioni sono cronici
· Basse esposizioni (inferiori a quelle che prima o abitualmente venivano tollerate) portano al manifestarsi della sindrome
· I sintomi migliorano o regrediscono, quando si eliminano le sostanze irritanti
· Le reazioni compaiono per numerose sostanze, che non sono chimicamente affini
· I sintomi riguardano più sistemi d’organo
Il medico del lavoro Cullen definisce la Sensibilità Chimica Multipla (MCS) come segue (Cullen, 1987):
· I sintomi sono stati acquisiti in concomitanza ad un’esposizione ambientale, documentata
· I sintomi riguardano più organi
· I sintomi compaiono e scompaiono in concomitanza con stimoli prevedibili
· I sintomi sono provocati da prodotti chimici con struttura e meccanismi diversi
· Le esposizioni devono essere molto basse, entro l’1% della dose dei valori-soglia
· Non esiste un test di funzionalità organica che possa spiegare i sintomi
· I sintomi sono stati acquisiti in concomitanza ad un’esposizione ambientale, documentata
· I sintomi riguardano più organi
· I sintomi compaiono e scompaiono in concomitanza con stimoli prevedibili
· I sintomi sono provocati da prodotti chimici con struttura e meccanismi diversi
· Le esposizioni devono essere molto basse, entro l’1% della dose dei valori-soglia
· Non esiste un test di funzionalità organica che possa spiegare i sintomi
PAZIENTI E METODO
Nella pratica professionale (regionale) e di medicina ambientale (sovraregionale) dell’autore, sono state individuate 408 persone per la ricerca. In base ai criteri di Cullen i 408 pazienti sono stati classificati come malati di Sensibilità Chimica Multipla (MCS) (239 persone) oppure come gruppo di controllo (169 persone). Mediante anamnesi, misurazioni ambientali e biomonitoraggio (valutazioni fisiologiche) è stato possibile stimare le varie esposizioni ai prodotti chimici. Il concetto di “esposizione” sottintende che in tutte le società industrializzate esista “un’esposizione di fondo ambientale” ai prodotti chimici non meglio identificata. A livello internazionale, questa esposizione di fondo viene chiamata “background”. 157 persone appartenevano a questo “background”, altri 251 individui sono stati esposti ai complessi chimici riportati nella tab 1.
| Esposizioni N = 408 | Frequenza | Percentuale |
| Sfondo (background) | 157 | 38,5 |
| Solventi | 105 | 25,7 |
| Conservanti del legno | 56 | 13,7 |
| PCDD/F (KITA) | 22 | 5,4 |
| Formaldeide | 26 | 6,4 |
| Piretroidi | 13 | 3,2 |
| Metalli pesanti | 13 | 3,2 |
| Bifenili loliclorati | 8 | 1,9 |
| Erbicidi | 8 | 1,9 |
Sono stati visitati in particolare i seguenti sottogruppi: 230 donne e 178 uomini di età dai 7 ai 98 anni. In 338 persone (83%) erano presenti i valori delle immunoglobuline E nel sangue. Questi risultati provengono soprattutto dal laboratorio del Dr. Keeser, Arndt & Partner (Amburgo). In 285 persone (70%) è stato determinato il flusso sanguigno della regione celebrale, mediante SPECT con 99m HMPAO oppure neuroliti. Queste ricerche sono state eseguite dal Dr Bieler (Amburgo), specializzato in Medicina Nucleare e Radiologia. Tutte le 408 persone (il totale del gruppo) hanno compilato, a partire da dicembre 1997 fino al maggio 2000 il “QEESI modificato”. Il QEESI è l’abbreviazione per il “questionario rapido dell’esposizione e sensibilizzazione all’ambiente”. E’ stato ideato da Miller e Mitzel (4) nel 1995 e convalidato nel 1999 da Miller e Prihoda (5). Il questionario è stato semplificato per questa ricerca. Nel QEESI originale le risposte per ciascun prodotto prevedevano da o a 10 possibilità. Nella versione modificata si è voluto evitare questa “eccessiva precisazione di valutazioni soggettive”. Per ciascuna domanda era possibile rispondere con “nessuna” (1), “leggera/media” (2), “grave” (3). Per i pazienti il questionario era così (Tabella 2).
DISTURBI IN SEGUITO AD ESPOSIZIONI DI SOSTANZE CHIMICHE
La parte A del questionario permette di determinare l’intensità della sensibilizzazione ai prodotti chimici INTENSITÀ DELLA SENSIBILIZZAZIONE AI PRODOTTI CHIMICI. La parte B permette di determinare in modo più obiettivo, rispetto a prima, l’intensità del disturbo dopo l’esposizione a prodotti chimici BCS.
Risultati
Età e indice di massa delle persone colpite da MCS e dei controlli erano, di volta in volta, distribuiti normalmente. Non si differenziavano in maniera significativa tra mediani e quartili. L’analisi delle frequenze della Sensibilità Chimica Multipla indica un’evidente prevalenza delle donne con MCS rispetto agli uomini. (Tab. 3)
Età e indice di massa delle persone colpite da MCS e dei controlli erano, di volta in volta, distribuiti normalmente. Non si differenziavano in maniera significativa tra mediani e quartili. L’analisi delle frequenze della Sensibilità Chimica Multipla indica un’evidente prevalenza delle donne con MCS rispetto agli uomini. (Tab. 3)
| DISTURBI IN SEGUITO AD ESPOSIZIONI DI SOSTANZE CHIMICHE |
| QUESTIONARIO QEESI di Miller e Mitzel (modificato secondo Fabig) |
| Per favore indicare ciò che interessa | 1 | 2 | 3 | |
| Ha avuto disturbi dopo contatto con… | nessuno | leggero | grave | A |
| Gas di scarico diesel o benzina? | 1 | |||
| Fumo di tabacco? | 2 | |||
| Insetticidi? | 3 | |||
| Vapori di benzina? | 4 | |||
| Colori e solventi? | 5 | |||
| Detersivi per disinfezione, candeggio, pulizia bagni, pavimenti? | 6 | |||
| Profumi o spray per ambienti? | 7 | |||
| Catrame (fresco) o asfalto? | 8 | |||
| Smalto per unghie, diluente per smalto, spray per capelli? | 9 | |||
| Rinnovo mobilia, nuovi tappeti, tenda bagno, interno auto nuova? | 10 | |||
| Che tipo di disturbi sono sopraggiunti dopo il contatto con i suddetti prodotti chimici | Nessuno | Leggero/moderato | Grave | B |
| Dolori muscolari e alle articolazioni | 1 | |||
| Irritazioni o infezioni alle vie respiratorie, congiuntiviti, riniti, tracheiti | 2 | |||
| Disturbi cardiaci e del ritmo cardiaco | 3 | |||
| Disturbi allo stomaco e all’addome, gonfiori, dilatazione addominale, diarrea, stitichezza | 4 | |||
| Alterazioni della capacità intellettiva, senso di vuoto, diminuizione della concentrazione, della memoria e di carenza decisionale | 5 | |||
| Problemi di equilibrio, sordità oppure formicolii (braccia/piedi), disturbi della vista | 6 | |||
| Cambiamenti di umore, nervosismo, eccitabilità, tensione, attacchi di pianto e rabbia, perdita delle motivazioni | 7 | |||
| Emicrania o pressione craniale | 8 | |||
| Arrossamento, prurito o secchezza della cute | 9 | |||
| Disturbi delle vie urinarie, disturbi degli organi sessuali | 10 |
| MCS | Femminile | Maschile | Totale |
| Si | 151 | 88 | 239 |
| No | 79 | 90 | 169 |
| Complessivo | 230 | 178 | 408 |
MCS E QEESI MODIFICATO
La valutazione dei 408 questionari, attraverso un’analisi di attendibilità, ha riportato, per i prodottii che scatenano l’intensità di provocazione della sensibilità ai prodotti chimici Intensità della sensibilizzazione ai prodotti chimici, un coefficiente di attendibilità Alpha = a 0,94.
Un’attendibilità leggermente inferiore, ma comunque alta di Alpha = 0,90, è stata trovata durante la valutazione delle risposte riguardanti l’intensità dei disturbi in seguito ad esposizione ai prodotti chimici. La correlazione delle 408 somme dei dati sull’intensità dei sintomi in seguito ad esposizione ai prodotti chimici con le 408 somme dei dati sull’intensità della sensibilizzazione ai prodotti chimici intensità di provocazione della sensibilità ai prodotti chimici era di 0,835 (secondo Spearman). Il duplice significato di questa correlazione aveva il valore 0,01.
Nel caso di valori collettivi medi dell’intensità scatenante la sensibilizzazione ai prodotti chimici di 19,6 (Std. Abw./ore var. 6,5) e le intensità scatenanti la sensibilizzazione ai prodotti chimici di 18,3 (Std. Abw./ore var. 5,6) si calcolava mediante una regressione lineare, il seguente importantissimo tipo di concatenazione:
(Somma dei dati sull’intensità dei sintomi in seguito ad esposizione ai prodotti chimici) = 0,85 * Somma dei dati sull’intensità di provocazione della sensibilizzazione ai prodotti chimici + 3,9 (errore standard 0,5).
(Somma dei dati sull’intensità dei sintomi in seguito ad esposizione ai prodotti chimici) = 0,85 * Somma dei dati sull’intensità di provocazione della sensibilizzazione ai prodotti chimici + 3,9 (errore standard 0,5).
Quando l’intensità di provocazione della sensibilizzazione ai prodotti chimici è stata introdotta, come categoria divisa in due (20 – 30 punti = alta sensibilizzazione, 10 – 19 punti = bassa sensibilizzazione) sono state ottenute e riportate nella tabella 4 in base al sesso, le frequenze di esposizione al di sopra o entro il background.
Nei casi di MCS la valutazione descrittiva indicava una frequenza, normalmente distribuita, dei valori delle somme dei dati sull’intensità di provocazione della sensibilità ai prodotti chimici nel campo superiore dei punti, nei controlli una distribuzione normale log. Nel campo inferiore con una somma di massimo 10 punti. Un quadro analogo si era ottenuto osservando i sintomi provocati nei malati di MCS e nei controlli (fig. 1 e 2).
| Somme | Esposizione | femminile | maschile | somma |
| Punteggi dell’intensità di provocazione dalla sensibilità ai prodotti chimici | ||||
| 20 – 30 punti |
Al di sopra
del background
|
96 | 800 | 176 |
| 20 – 30 punti |
Solo
background
|
44 | 15 | 59 |
| 10 – 19 punti |
Al di sopra
del background
|
29 | 45 | 74 |
| 10 – 19 punti |
Solo
background
|
61 | 38 | 99 |
| Somma | 230 | 178 | 408 |
CASI DI MCS
A causa di questa suddivisione non omogenea dell’intensità di provocazione della sensibilità ai prodotti chimici e dell’intensità dei sintomi in seguito ad esposizione a prodotti chimici si rese necessario un procedimento indipendente dalla distribuzione (analisi discriminativa, risultato nella tab. 5). La condizione MCS predeterminata – (si o no) è stata portata in relazione alle 408 somme individuali dei punti riguardo l’intensità di provocazione della sensibilità ai prodotti chimici. Dalla tabella 5 si evince che, in base al criterio delle risposte su tale intensità nel QEESI, il 92,5% dei casi di MCS sono stati raggruppati correttamente. I pazienti senza MCS sono stati inseriti correttamente come sani per l’84,6%. Complessivamente l’89,2% dei casi raggruppati originariamente è stato classificato in maniera corretta.
Tab. 5 Appartenenza al gruppo MCS in base alle somme dei punti dell’azione che scatena la sensibilizzazione ai prodotti chimici. Il raggruppamento MCS a seconda delle somme dell’intensità dei disturbi (BCS) è indicato nella tab. 6
| MCS | Non MCS | Complessivamente | ||
| Numero | MCS | 221 | 18 | 239 |
| Non MCS | 26 | 143 | 169 | |
| Percentuale | MCS | 92,5 | 7,5 | 100 |
| Non MCS | 15,4 | 84,6 | 100 |
Il raggruppamento in base ai punteggi sui sintomi indicava anche un’alta sensibilizzazione (85,8%) e specificità (84,0%). Con la parte sui sintomi, del QESSI l’85% dei casi raggruppati originariamente è stato classificato in maniera corretta. Quando sono state comprese anche le parti A e B del QESSI modificato, la classificazione corretta in base allo stato originale MCS, era del 90,9%. La sensibilità delle risposte al QEESI era del 92,9%, la specificità era dell’88,2%.
Tab. 6 Appartenenza al gruppo MCS in base alle somme dei punti dei sintomi scatenati
| Analisi discriminante | Appartenenza ai gruppi precedentemente indicati |
| MCS | Non MCS | Complessivamente | ||
| Numero | MCS | 205 | 34 | 239 |
| Non MCS | 27 | 142 | 169 | |
| Percentuale | MCS | 85,8 | 14,2 | 100 |
| Non MCS | 16 | 84,0 | 100 |
MCS e IMMUNOGLOBULINE E
Nei 204 casi di Sensibilità Chimica Multipla (MCS) e nei 123 controlli erano comprese anche le misurazioni dell’immunoglobulina (IgE) nel sangue. Un aumento delle immunoglobuline E è caratteristico di una allergia di tipo I. Il risultato dell’analisi discriminante, con riferimento allo stato MCS, è indicata nella tabella 7. Solo il 46,4% dei casi raggruppati originariamente sono stati classificati correttamente, quando è stato introdotta come variabile indispensabile la presenza delle IgE nel sangue. Questo risultato indicherebbe che non vi sia un legame tra la MCS e l’allergia indicata dalla presenza di IgE nel sangue.
|
Analisi discriminante
|
Appartenenza ai gruppi precedentemente indicati
|
|||||||||||||||
|
MCS
|
Non MCS
|
Complessivamente
|
||||||||||||||
|
Numero
|
MCS
|
53
|
151 |
204
|
||||||||||||
|
Non MCS
|
30
|
104 | 139 | |||||||||||||
| Percentuale |
MCS
|
26,0 | 72,2 | 100 | ||||||||||||
|
Non MCS
|
22,4 | 76,6 | 100 | |||||||||||||
MCS e SPECT DEL CERVELLO
In un sottogruppo di 285 dei 408 pazienti (70%) è stata eseguita una tomografia computerizzata ad emissione di fotoni singoli (SPECT) con i tracciati 99m Tc-HMPAO oppure con neuroliti. La SPECT misura semi-quantitativamente, il flusso di sangue della regione celebrale. Un reperto SPECT è patologico quando, su di una superficie del cervello di almeno 3 cm, è possibile misurare una riduzione dell’emissione di fotoni del 10% o superiore. Nel 53,7% di queste 285 persone era stato evidenziato un referto patologico mediante SPECT. Calcoli correlati e regressioni logistiche dimostrano:
· Tra i referti SPECT (rCBF in %) e l’intensità scatenante della MCS non fu possibile stabilire alcun nesso (coefficiente di correlazione 0,10).
· Anche i risultati SPECT (rCBF in %) e l’intensità dei disturbi della MCS non hanno indicato alcuna correlazione (R = 0,12).
· La regressione logistica (MCS/non MCS) con le co-variabili rCBF (in %) non indicava nessuna precisione di previsione per i punti QEESI o MCS.
· Quando il flusso sanguigno della regione celebrale (rCBF) senza tener conto delle condizioni di MCS, è stato analizzato in un sottogruppo di 189 persone, che avevano subito un’esposizione ben al dì sopra del background, i loro referti sono stati segnati correttamente con una sensibilità del 92,2%.
· Tra i referti SPECT (rCBF in %) e l’intensità scatenante della MCS non fu possibile stabilire alcun nesso (coefficiente di correlazione 0,10).
· Anche i risultati SPECT (rCBF in %) e l’intensità dei disturbi della MCS non hanno indicato alcuna correlazione (R = 0,12).
· La regressione logistica (MCS/non MCS) con le co-variabili rCBF (in %) non indicava nessuna precisione di previsione per i punti QEESI o MCS.
· Quando il flusso sanguigno della regione celebrale (rCBF) senza tener conto delle condizioni di MCS, è stato analizzato in un sottogruppo di 189 persone, che avevano subito un’esposizione ben al dì sopra del background, i loro referti sono stati segnati correttamente con una sensibilità del 92,2%.
CONCLUSIONI
· I referti della SPECT di questa ricerca non erano specifici per la Sensibilità Chimica Multipla.
· La quantità delle immunoglobuline E nel sangue o un’allergia del tipo I non erano associati alla MCS.
· Per la diagnosi della Sindrome da Sensibilità Chimica Multipla esistono, ad oggi, solo determinazioni anamnestiche.
· Il questionario “QESSI modificato” compilato da 408 persone, era in grado, con un’alta probabilità, di confermare o escludere la Sindrome da Sensibilità Chimica Multipla (MCS: codice T78.4 nella classificazione ICD–10).
· Sono necessarie ulteriori ricerche a conferma di questi risultati.
· La quantità delle immunoglobuline E nel sangue o un’allergia del tipo I non erano associati alla MCS.
· Per la diagnosi della Sindrome da Sensibilità Chimica Multipla esistono, ad oggi, solo determinazioni anamnestiche.
· Il questionario “QESSI modificato” compilato da 408 persone, era in grado, con un’alta probabilità, di confermare o escludere la Sindrome da Sensibilità Chimica Multipla (MCS: codice T78.4 nella classificazione ICD–10).
· Sono necessarie ulteriori ricerche a conferma di questi risultati.
RIEPILOGO DELLE SIGLEIgE Immunoglobuline della classe E
rCBF Flusso sanguigno della regione celebrale
SPECT Tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni
MCS Sindrome da Sensibilità Chimica Multipla
PET Tomografia ad emissione di positroni
BIBLIOGRAFIABartenstein P., Grünwald F., Herholz K., Kuwert T., Tatsch K., Sabri O., Weiller C.: Rolle der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Single-Photon-Emissions-Tomographie (SPECT) bei der sogenannten “Multiple Chemical Sensitivity” (MCS). Nuklearmedizin 38 (1999) 297-301.
Cullen MR (ed.): Workers with multiple chemical sensitivities. Occup Med: State Art Reviews 2 (1987) 655-806.
Miller C., Mitzel H.: Chemical sensitivity attributed to pesticide exposure versus remodelling.
Arch Environ Health 50 (2) (1995) 119-129.
Miller C., Prihoda T.:The Environmental Exposure and Sensitivity Inventory (EESI): a standardized approach for measuring chemical intolerances for research and clinical applications. Toxicol Ind Health 15 (1999) 370-385.
Nethercott JR, Davidoff LL, Curbow B, et al.: Multiple chemical sensitivities syndrome: toward a working case definition. Arch Environ Health 48 (1993) 19–26.
Cullen MR (ed.): Workers with multiple chemical sensitivities. Occup Med: State Art Reviews 2 (1987) 655-806.
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Nethercott JR, Davidoff LL, Curbow B, et al.: Multiple chemical sensitivities syndrome: toward a working case definition. Arch Environ Health 48 (1993) 19–26.
Indirizzo dell’autore (oggi scomparso):Karl-Rainer Fabig, Praktischer Arzt. Immenhoeven 19, 22417 Hamburg, Fax : 040-5304720, E-mail: Fabig@t-online.de
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